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2026.08.06 コラム

CKM症候群とは？～世界で進む心・腎・代謝の統合医療と、追いつかない日本の保険制度～

CKMからCKMLへ：多臓器連関の進歩と医療アクセスの矛盾

世界では「心臓・腎臓・代謝・肝臓をまとめて早く守る」方向へ進んでいます。
一方、日本では、必要な検査や治療が保険制度上の制限で届きにくい場面があります。

肥満症、高血圧、糖尿病、慢性腎臓病（CKD）、心不全、動脈硬化は、互いに無関係な病気ではありません。内臓脂肪の増加、炎症、インスリンの働きにくさ、血管の傷みなどを介して、互いに影響し合います。世界では、これらを一つの流れとして捉え、症状が出る前から対策するCKM診療が進んでいます。

本稿では、CKM症候群の考え方を一般の方にも分かりやすく解説し、日本の保険制度が抱える課題を、アルブミン尿検査、心不全の血液検査、肥満症治療薬、再生医療を例に考えます。革新的な医療を否定することが目的ではありません。限られた医療資源を、どのような原則で配分するのかを問い直すことが目的です。

1．CKM症候群とは何か

CKMは、心血管（Cardiovascular）・腎臓（Kidney）・代謝（Metabolic）の頭文字です。ここでいう「代謝」には、体重、内臓脂肪、血糖、脂質などが含まれます。米国心臓協会は2023年、肥満や脂肪組織の異常、糖尿病、高血圧、慢性腎臓病、心血管疾患を、相互につながる全身の病態として整理しました。^[1 ^]

2026年には、米国心臓協会、米国心臓病学会、米国糖尿病学会、米国腎臓学会が、初の共同診療ガイドラインを公表しました。CKMは単なる新しい病名ではなく、「病気が重くなる前に、心臓・腎臓・代謝をまとめて評価し、まとめて守る」ための診療の枠組みです。^[2

出発点として重視されるのが、過剰に蓄積した、または機能に異常のある脂肪組織、とくに内臓脂肪です。内臓脂肪が増えると、炎症を起こす物質が出やすくなり、インスリンが効きにくくなります。これが高血圧、脂質異常症、糖尿病、脂肪肝、腎臓の障害、動脈硬化、心不全を結びつけます。

CKM症候群はステージ0～4の5段階で考えます

段階	どのような状態か	主な考え方
ステージ0	目立った危険因子がない段階	健康的な体重、食事、運動、睡眠、禁煙を保ち、将来の病気を防ぎます。
ステージ1	内臓脂肪の増加や前糖尿病がある段階	肥満、腹囲の増加、前糖尿病など、代謝の変化が始まった状態です。
ステージ2	代謝の危険因子や慢性腎臓病がある段階	高血圧、脂質異常症、糖尿病、中等度～高リスクの慢性腎臓病などが含まれます。
ステージ3	症状のない心血管病変などがある高リスク段階	検査で症状のない心血管病変が見つかる、CKDが非常に高リスクである、または10年以内の心血管疾患リスクが20％以上と予測される状態です。
ステージ4	診断された心血管疾患がある段階	心不全、狭心症・心筋梗塞、脳卒中、心房細動、末梢動脈疾患などがあります。

病期を知る目的は、病名を増やすことではありません。次の段階へ進む前に、体重・腹囲、血圧、血糖、脂質、腎機能、アルブミン尿などを確認し、必要な対策を早めに始めることです。^[1 ^,2 ^]

2．CKMからCKMLへ―肝臓も含めたつながり

最近は、CKMに肝臓（Liver）を加えた「CKML」という考え方も提案されています。文献ではCKLM、CKLMSなど異なる略称も使われており、現時点では統一された正式病名ではありませんが、肝臓を含めて多臓器を考える流れは明確です。^[3 ^]

代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD、代謝異常に関連する脂肪肝）は、内臓脂肪、インスリンの働きにくさ、慢性炎症と深く関係します。MASLDは糖尿病、CKD、心血管疾患のリスクと関連し、逆に心不全や腎機能低下によるうっ血も肝臓を悪化させます。心臓・腎臓・代謝・肝臓を、合併症の一覧ではなく、互いに影響し合う一つのつながりとして考える必要があります。^[3 ^,4

3．CKDは心血管リスクを高め、アルブミン尿は傷みを知らせる

慢性腎臓病（CKD）は、単なる腎臓だけの病気ではありません。体内の水分が増えやすくなること、貧血、血管の石灰化、慢性炎症、交感神経や血圧を上げるホルモン系の過剰な働きなどを通じて、心不全や動脈硬化性心血管疾患のリスクを高めます。

一方、アルブミン尿は、腎臓のフィルターや血管の内側が傷んでいることを知らせるマーカーです。尿中アルブミン量を尿中クレアチニン量で補正して評価します。本稿では、この検査を原則として「アルブミン尿」と表記します。

腎臓が血液をろ過する力を示すeGFR（推算糸球体濾過量）とアルブミン尿は、それぞれ異なる情報を示します。腎機能がまだ保たれていてもアルブミン尿があれば、将来の腎不全や心血管疾患のリスクは高くなります。逆に、アルブミン尿が少なくても腎機能が低下していれば高リスクです。このため、両方を組み合わせて評価することが国際的な標準です。^[5 ^]

アルブミン尿は、治療によって減ることがあります。血圧や腎臓を守る薬、SGLT2阻害薬、フィネレノン、GLP-1関連薬などを使用した後にアルブミン尿が減れば、治療効果をみる手がかりになります。糖尿病のある人では、アルブミン尿と腎機能を定期的に確認することが推奨されています。^[6 ^]

4．治療は「臓器別」から「まとめて守る」方向へ

CKM診療の目標は、血糖、血圧、コレステロールなどの数値を個別に下げることだけではありません。将来の心不全、腎不全、心筋梗塞、脳卒中、脂肪肝の悪化を同時に減らすことが大切です。食事、運動、睡眠、禁煙、肥満症治療を土台にし、病態に応じて次の4つの治療の柱を組み合わせる考え方が広がっています。^[2 ^,4 ^,6 ^,7 ^]

柱	治療	主な役割
1	RAASを抑える薬（ACE阻害薬・ARBなど）	血圧を下げ、腎臓の糸球体にかかる圧力を減らします。特にアルブミン尿を伴うCKDで重要です。
2	SGLT2阻害薬	糖尿病の有無にかかわらず、対象となるCKDや心不全で、腎機能低下や心不全による入院を減らします。
3	非ステロイド型MRA （フィネレノンなど）	主に2型糖尿病を伴うCKDで、治療後も残るアルブミン尿や心臓・腎臓のリスクを減らします。
4	GLP-1受容体作動薬・ GLP-1関連薬	体重、血糖、動脈硬化のリスクを改善し、一部の薬では腎臓や脂肪肝を守る効果も期待されます。

「4つの柱」は、すべての人に4種類の薬を一律に使うという意味ではありません。腎機能、アルブミン尿、血圧、血液中のカリウム、心不全、糖尿病、肥満症、薬の適応や副作用を確認し、その人に必要な治療を選びます。

5．最近のガイドラインは何を変えたのか

AHA（米国心臓協会）2023　
CKMをステージ0～4の5段階で整理し、病気が明らかになる前から予防する枠組みを示しました。^[1]

AHA／ACC／ADA／ASN（米国4学会）2026　
初の共同診療ガイドラインとして、病期分類、肥満症治療、腎機能とアルブミン尿の評価、心臓・腎臓・代謝を守る治療を一つの流れにまとめました。^[2]

KDIGO（腎臓病の国際ガイドライン組織）2026　
肥満とCKDが連鎖して悪化する仕組みを示し、早い段階からの肥満症治療と腎臓の状態の確認を重視しました。^[4]

ADA（米国糖尿病学会）2026　
SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、非ステロイド型MRAを、必要な人には早い段階から使い、組み合わせる考え方を示しました。^[6]

JCS／JHFS（日本循環器学会／日本心不全学会）2025　
日本の心不全ガイドラインでも、SGLT2阻害薬、フィネレノン、肥満を伴う心不全に対するインクレチン関連薬などが位置づけられました。^[7]

世界の流れは、「早めに見つけ、早めに、臓器をまたいで治療する」ことです。

6．日本の保険制度が追いついていない点―アルブミン尿と心不全検査

国際的には、糖尿病の有無にかかわらず、腎機能とアルブミン尿を組み合わせてCKDの重症度を判断し、腎不全や心血管疾患のリスクを見積もることが標準です。^[2 ^,5 ^]

しかし日本の保険診療では、尿アルブミン定量は、主に糖尿病性腎症の第1期または第2期が対象です。そのため、高血圧による腎障害や糖尿病のないCKDでは、原則として保険診療で測定できません。さらに、糖尿病性腎症でもアルブミン尿が300 mg/gCr以上に増えると、第1期・第2期の範囲から外れるため、継続測定が難しくなります。重症になるほど国際標準の指標を追いにくいという矛盾があります。^[8 ^]

心臓の負担をみる血液検査であるBNPとNT-proBNPも、保険上は「心不全の診断または状態把握」を目的とする場合に算定する仕組みです。症状のない高リスクの人を早く見つけるためのスクリーニングとして行うと、査定される可能性があります。世界が「症状が出る前の発見」へ進む一方、日本の制度は「心不全が疑われる、または診断された後」の検査を中心に設計されています。^[9 ^]

これらの制限が、医療費抑制だけを目的として作られたと断定できる公的資料はありません。しかし、なぜ高血圧や糖尿病のないCKDを除外し、なぜ進行後の継続測定を認めにくくしているのか、医学的・医療経済的な説明は十分に示されていません。日本の糖尿病のない人を対象にした研究では、アルブミン尿を繰り返し測ることは、測定しない場合や尿蛋白検査で代用する場合と比べても、費用対効果が高いと推計されています。^[10 ^]

7．治療法はあるのに届けられない―ウゴービ・ゼップバウンド

「有効な医療はあるのに、制度上それを十分に届けられない」という問題は、検査だけではありません。肥満症治療薬のウゴービ（セマグルチド）とゼップバウンド（チルゼパチド）では、医学的適応を満たし、肥満症診療に十分な経験を持つ医師がいても、所属施設が指定された学会の教育研修施設でなければ、保険診療で処方できない場合があります。^[11 ^,12 ^]

制度では、循環器・糖尿病・内分泌の専門医資格や、学会が認定する教育研修施設、管理栄養士の配置などが求められます。一方、日本肥満学会の専門医資格は必須ではなく、「有していることが望ましい」という位置づけです。このため、肥満症専門医であっても、所属施設の認定状況によって処方できないという制度上のねじれが起こります。^[11 ^,12 ^]

美容目的などの不適切な使用を防ぎ、安全性を確保することは不可欠です。しかし、安全性は、医師の専門性、適応基準の順守、栄養・運動支援、副作用への対応、治療成績の登録や監査によって担保する方法もあります。施設認定だけを絶対的な条件にすると、都市部の大規模施設と地域の診療所との間で、治療を受けられる機会の差が広がります。

薬が承認され、専門医もいる。それでも制度上処方できないなら、「治療法のある国」であっても、「治療を届けられる国」とはいえません。

8．安価な予防医療には厳しく、超高額な先端医療には寛容なのか

一方、再生医療には異なる制度が用意されています。iPS細胞から作製した心筋細胞シート「リハート」は、標準治療で十分な効果が得られない重症心不全を対象に、2026年3月、7年間の条件及び期限付き承認を受けました。^[13 ^]

承認審査の中心となった国内試験は、比較対象を置かない8人の試験でした。PMDA（医薬品医療機器総合機構）は、一定の有効性が期待され、安全性は許容可能と判断する一方、情報が限られているため、販売後の全例調査などで有効性と安全性を改めて確認する必要があるとしています。ここでいう条件及び期限付き承認は、有効性が十分に確認された段階ではなく、有効性が推定される段階で早期使用を認め、その後に検証する仕組みです。^[14 ^]

中央社会保険医療協議会（中医協）では、リハートの保険適用と1件5,320万円の価格が審議されました。重症で他の治療選択肢が乏しい人に、革新的治療へ早くアクセスできる道を開くこと自体は重要です。問題は、先端医療には不確実性を受け入れて早期アクセスを認める一方、安価で確立したアルブミン尿検査や、大規模試験で効果が示された肥満症治療薬には厳しい制限を置く場合、何を基準に医療費を配分しているのかが見えにくいことです。^[15 ^]

再生医療には、重症度、代わりとなる治療の少なさ、研究開発や産業育成といった別の政策目的があります。そのため、単純に価格だけを比べることはできません。しかし、評価基準を変えるのであれば、その理由、期待される健康効果、効果の確かさ、安全性、対象人数、総医療費への影響、そして同じ財源をほかの医療に使えなくなる影響を、国民に分かる形で説明する必要があります。

〇制度上の「非対称性」を整理すると

医療	現在の制度	分かりにくい点
アルブミン尿検査	糖尿病性腎症の早期を中心に限定	安価で重症化予防に役立つ検査であっても、対象者が多い場合は保険適用が広がりにくい。
肥満症治療薬	医師要件に加え、教育研修施設などの厳しい施設要件	専門医個人の能力よりも、所属施設の認定が治療へのアクセスを左右する。
iPS再生医療	少数例のデータで条件付き承認され、1件数千万円の保険適用	早期アクセスの価値はあるが、効果の不確かさと財源配分について透明な説明が必要。

9．必要なのは目先の総額抑制ではなく、長期的な価値の評価

医療保険を持続させるため、支出を無制限に増やせないことは当然です。しかし、「費用対効果が高いか」と、「全国で使ったときに短期的な予算がどれほど増えるか」は、別の問題です。安価で費用対効果の高い検査でも、対象者が多ければ短期的な予算への影響は大きくなります。逆に、1件が非常に高額でも対象者が少なければ、総額への影響は小さく見えることがあります。

もし短期的な医療費総額だけを中心に制度を運用すれば、多くの人が利用する早期検査や予防治療ほど制限され、少数の人を対象とする超高額医療は導入しやすいという逆転が起こります。しかし、予防の機会を失えば、将来の透析、心不全、心筋梗塞、脳卒中、就労の中断、介護負担が増えます。単年度の保険財政では節約に見えても、社会全体では高くつく可能性があります。

日本に必要なのは、従来の検査や薬か、先端医療かを問わず、①効果の大きさ、②効果の確かさ、③安全性、④費用対効果、⑤対象人数を含む総医療費への影響、⑥代替治療の有無、⑦地域や所得による医療アクセスの格差、⑧販売後の検証と価格の見直しを、共通の物差しで評価する制度です。

〇制度改革に必要な具体策

● アルブミン尿検査を糖尿病性腎症の早期だけに限定せず、高血圧を含むCKD全体の診断、将来のリスク評価、治療効果の確認に使えるようにする。

● BNP・NT-proBNPを、明確な高リスク条件と診療手順の下で、症状が出る前の心不全評価にも活用できるようにする。

● 肥満症治療薬は、施設認定だけではなく、医師の専門性、診療体制、栄養支援、治療成績の登録と監査を基準にする。

● 超高額な先端医療は、全例登録、治療成績に応じた価格調整、期限を区切った再評価を徹底する。