(NEW)糖尿病脂質管理改訂 JCS/JDS 2026で縮まった世界との差～なお残る「一段の緩さ」の意味は？～
参考コラム：日本は「予防医学」に本気で舵を切れるのか～脂質管理ガイドラインが抱える静かなリスク～
2026年5月30日、日本循環器学会（JCS）と日本糖尿病学会（JDS）は、2020年の初版から6年ぶりに「糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント」を全面改訂しました。厳密には「脂質異常症診療ガイドライン」そのものの改訂ではありませんが、糖尿病のある人のLDLコレステロール（LDL-C）管理について、日常診療に直結する大きな変更が盛り込まれています。 ［1］ ［2］
2026年１月に記載したコラムでは、日本の脂質管理は欧米・韓国・中国より慎重であり、その大きな裁量が、忙しい診療現場では「これくらいで十分」という臨床的惰性（clinical inertia）につながる可能性を指摘しました。今回の改訂で日本は確かに一歩前進しました。しかし国際比較をすると、なお「一段緩い」LDL-C管理目標が残っています。では、その差には十分な根拠があるのでしょうか。
| ＜結論を先に＞ ● 2026年版では、二次予防のLDL-C目標が原則100 mg/dL未満から70 mg/dL未満へ厳格化されました。 ● 一次予防でも、末梢動脈疾患・細小血管症・喫煙のいずれかがあれば100 mg/dL未満とする層別化が明確になりました。 ● 多くの海外指針では、リスク上昇に応じて<100→<70、動脈硬化性心血管疾患を有する超高リスクでは<55 mg/dLへ強化する階層化が進んでいます。 ● 2026年版は日本の目標値をJAS 2022から採用しており、「なぜ国際的な目標55 mg/dLを標準採用しないのか」を新たに詳しく説明しているわけではありません。 |
1．なぜ今、6年ぶりの改訂だったのか
この6年間で、糖尿病と循環器病を取り巻く考え方は大きく変わりました。2026年版は、糖尿病と循環器病を共通の病態基盤にもつ「心血管・代謝連関疾患（cardiometabolic disease）」として捉え、さらに心・腎・代謝（cardiovascular-kidney-metabolic：CKM）症候群という概念の浸透、新しい薬物療法による心血管イベント抑制と腎保護を含む包括的な臓器保護を、改訂の背景として明記しています。 ［1］ ［3］
SGLT2阻害薬は、もはや単なる血糖降下薬ではなく、糖尿病の有無を問わず心不全や慢性腎臓病（CKD）の予後を改善する薬剤として位置づけられました。GLP-1受容体作動薬も心血管イベント抑制に加え、肥満症や腎臓領域へエビデンスを広げ、GIP/GLP-1受容体作動薬（チルゼパチド）、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、非ステロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）なども含め、治療の焦点は「血糖値だけ」から「心臓・腎臓・血管・体重を含む将来の臓器障害をどう防ぐか」へと明確に移っています。2026年版自身も、前版以降に蓄積された国内外のエビデンスを体系的に整理し、本邦の医療環境に即した実践的指針を示すことを改訂の目的としています。 ［1］
2．2020年版から2026年版へ：LDL-C管理はどう変わったか
最大の変更は二次予防です。2020年版では、冠動脈疾患既往がある糖尿病のある人のLDL-C目標は原則100 mg/dL未満で、家族性高コレステロール血症、急性冠症候群、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患、CKD、喫煙などを伴う場合に70 mg/dL未満を「目指してもよい」という位置づけでした。2026年版では、冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞の既往があれば、70 mg/dL未満が標準目標になりました。 ［1］ ［2］
ここは明確に評価すべき前進です。特に「二次予防100→70 mg/dL」は、2020年版からみれば大きな転換です。一方で、2026年版の表は「日本動脈硬化学会『動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版』より作成」と明記されており、脂質目標の骨格そのものはJAS 2022に依拠しています。 ［1］ ［4］
3．2026年時点：糖尿病のある人のLDL-C目標を国際比較すると
各国のリスク分類は同一ではないため単純な横並びには注意が必要ですが、同程度のリスク層で比較すると、日本の目標値はなお相対的に緩やかです。とくに一次予防の入口と、動脈硬化性心血管疾患を有する超高リスク層で差が残ります。［5］ ［6］ ［7］ ［8］ ［9］
注：各国でリスク分類・対象年齢・標的臓器障害の定義が異なるため、数値だけの単純比較はできません。中国では動脈硬化性心血管疾患のない超高リスクでは<70 mg/dLであり、<55 mg/dLは動脈硬化性心血管疾患を有する「極めて高リスク」が基本です。欧州では2型糖尿病の低リスク層に明確なLDL-C目標推奨がありません。米国の<55 mg/dLも主に超高リスクの動脈硬化性心血管疾患に対する二次予防目標です。
| ＜表2から見えること＞ ● 日本も2026年に明確に厳格化しましたが、一次予防では<120 mg/dLという層が残っています。 ● 韓国・中国・欧州・米国は、リスクに応じて<100、<70、そして超高リスクでは<55 mg/dLへ段階的に強化する設計が中心です。 ● したがって「日本は何も変わっていない」ではなく、「世界との差は縮まったが、日本にはなお『一段緩い』LDL-C管理目標が残る」と捉えるのが正確です。 |
4．なぜ日本の目標は、今回も相対的に緩やかなのか
ここで大切なのは、2026年版が「欧米より緩い目標値を維持する理由」を新たに詳細説明しているわけではない、という点です。脂質管理目標についてはJAS 2022を基盤としており、国際的な<55 mg/dL目標との差を改めて比較検討した説明は限定的です。 ［1］ ［4］
背景としては、歴史的に日本人の冠動脈疾患の絶対発症率が欧米より低いこと、日本人を対象に「70対55」「70対40 mg/dL」のような極低値LDL-Cを直接比較する大規模アウトカム試験が乏しいことなどが考えられます。日本のガイドラインが日本人の疫学データと絶対リスクを重視すること自体には合理性があります。しかし、それが「より高いLDL-Cを許容してよい」ことと同義かは、別に検討する必要があります。 ［4］
5．「日本は絶対リスクが低い」への4つの問い
① 絶対リスクが低いことは、LDL-C高値を放置してよい理由にはならない
CIRCS研究では、冠動脈疾患・脳卒中既往のない40～69歳の日本人8,131人を長期追跡した結果、LDL-C約80～200 mg/dLの範囲で、LDL-Cが高いほど冠動脈疾患（CHD）発症リスクが高くなりました。LDL-C 140 mg/dL以上では80 mg/dL未満に比べ、全CHDの多変量調整ハザード比は2.80（95%CI 1.59–4.92）でした。 ［10］
図1 40～69歳日本人一次予防集団におけるLDL-Cと冠動脈疾患発症リスク（CIRCS研究）
Imano H, et al. Prev Med. 2011;52:381-386. ［10］
もちろんCIRCSは観察研究であり、「治療で80 mg/dLまで下げれば同じだけイベントが減る」と証明した試験ではありません。しかし、日本人でも120 mg/dL付近に“ここから下は下げても意味がない”という明確な閾値があるわけではなく、LDL-CとCHDリスクが連続的に関連することを示す重要な国内データです。絶対発症率が低いことは治療による絶対利益を小さくする要因にはなっても、LDL-C高値そのもののリスクを消す理由にはなりません。 ［10］
② 「日本人の大規模無作為化比較試験（RCT）が少ない」ことと、「日本人には厳格管理が効かない」ことは別である
糖尿病のある人18,686人を含むCTT Collaborationのメタ解析では、スタチン投与によりLDL-Cを1.0 mmol/L（約39 mg/dL）低下させるごとに主要血管イベントが約21%減少し、その比例的効果は糖尿病のない人とほぼ同様でした。また低リスク集団を含む27試験の個人データ解析でも、ベースラインリスクが低い層を含めてLDL-C低下による相対リスク減少は概ね保たれています。 ［11］ ［12］
さらに、開始時LDL-Cがすでに約63～70 mg/dLと低い集団を対象にしたメタ解析でも、追加のLDL-C低下に伴う主要血管イベント減少は一貫しており、達成LDL-Cが中央値21 mg/dL程度に至る試験群でも、重大な有害事象の明らかな増加は認められませんでした。人種差や個別の安全性評価は必要ですが、「日本人だけの大規模無作為化比較試験（RCT）がない」ことを「低く下げる利益がない」ことと同一視することはできません。［13］
③ 日本の強化療法の無作為化比較試験（RCT）が一次解析で陰性だったことを、どう読むか
EMPATHY試験は、糖尿病網膜症を有する日本人5,042人を、LDL-C <70 mg/dLを目標とする強化群と100～120 mg/dLを目標とする標準群に無作為化しました。36か月時のLDL-Cは76.5対104.1 mg/dLで、一次評価項目はHR 0.84（95%CI 0.67–1.07）、P=0.15と有意差に至りませんでした。したがって、無作為化比較試験（RCT）の一次解析としては陰性です。［14］
一方、実際に各群の目標値を達成した1,909人を対象とする探索的な事後解析（post hoc解析）では、LDL-C 59.7対107.1 mg/dLとなり、心血管イベント／心血管死の複合アウトカムは強化群で少なく、調整HR 0.48（95%CI 0.28–0.82）でした。
ただしこれは、治療中に実際に到達したLDL-C値に基づいて評価する「on-treatment（治療中の達成値に基づく）解析」に近い性格の事後解析であり、目標を達成できた人そのものの違いによる選択バイアスを排除できません。「<70 mg/dLの有効性が無作為化比較試験で確立した」とまでは言えない一方、「一次解析が陰性だったから厳格管理は日本人に無効」と結論することもできません。［15］
急性冠症候群（ACS）後の日本人1,734人を対象としたHIJ-PROPERでも、平均LDL-Cは65.1対84.6 mg/dLまで開きましたが、一次複合評価項目はHR 0.89（95%CI 0.76–1.04）、P=0.152で有意差に至りませんでした。これも全体としては陰性試験です。だからこそ、サブグループの陽性所見だけを強く取り上げるのではなく、世界の大規模無作為化比較試験・メタ解析、日本人の観察研究を合わせて判断する必要があります。［16］
一方、国際的な急性冠症候群（ACS）後のIMPROVE-IT試験では、糖尿病のある人でエゼチミブ追加による利益がより大きく、主要心血管イベントはHR 0.85（95%CI 0.78–0.94）でした。高リスクであるほど、同じ相対リスク低下でも絶対利益が大きくなりやすいという予防医学の原則を示すデータの一つです。［17］
④ 「日本人のエビデンス不足」が自己強化していないか
ここは事実として断定するのではなく、今後検証すべき問いです。日本で慎重なLDL-C目標が長く続けば、低いLDL-Cを日常診療で積極的に目指す機会も、それを大規模に検証する研究も生まれにくくなります。その結果、「日本人で極低値LDL-Cを検証した無作為化比較試験（RCT）が少ない」ことが、再び「日本では慎重な目標を維持する理由」として使われる──そのような自己強化的な循環が起きていないでしょうか。
「エビデンスがないから下げない」のか、「十分に下げて検証してこなかったため日本人のエビデンスが育ちにくかった」のか。これは今回の2026年改訂を機に、あらためて問う価値があります。
6．本当の問題は、目標値そのものより「停止線」になること
ここで誤解してはいけないのは、「糖尿病のある人は全員LDL-Cを55 mg/dL未満にすべきだ」と主張しているわけではないことです。年齢、フレイル、併存疾患、薬剤忍容性、余命、治療負担、本人の価値観を考慮した個別化は不可欠です。
問題は、ガイドラインの数値が診療現場で「ここまで下がったから十分」という停止線になり得ることです。JCS/JDS 2026では、冠動脈疾患・アテローム血栓性脳梗塞の既往がなく、末梢動脈疾患、糖尿病細小血管症、喫煙のいずれもない場合、LDL-C 120 mg/dL未満という一次予防目標が残っています。 ［1］ しかし、若年から長期間LDL-Cに曝露される人では、同じ時点のLDL-C値でも生涯にわたる累積曝露が大きくなります。遺伝学的手法を用いた研究では、若年期から長期間低いLDL-Cに曝露されることが、後年になってから同程度LDL-Cを下げる場合よりも明らかに大きな冠動脈疾患リスク低下と関連することが示されています。 ［18］
＜「若いから低リスク」が生むもう一つの停止線＞
同じ「停止線」の問題は、糖尿病のない若年・中年層にもあります。JAS 2022では、一次予防の低リスク群のLDL-C管理目標は160 mg/dL未満です。また、10年以内の動脈硬化性心血管疾患発症リスク2％未満を「低リスク」と定義しているため、年齢の影響が大きい40～50歳代では、LDL-Cが高くても10年絶対リスクは低く算定されやすくなります。JAS 2022自身も、壮年・中年層では10年間の絶対リスクが小さく見積もられることを指摘し、相対リスクや生涯リスクの視点を併せて示す必要があるとしています。 ［4］
実際、吹田研究では、45歳でLDL-C 160 mg/dL以上の場合、男性の10年間の冠動脈疾患発症リスクは3.7％である一方、生涯リスクは47.2％（約半数が発症）、女性では10年リスク0.0％に対して生涯リスク10.2％（10人に1人は発症）と、大きく乖離しました。また、40歳未満は久山町スコアの対象外であり、JAS 2022は、40歳未満では10年間の絶対リスクが非常に低いため、生涯リスクを踏まえた動機づけが必要としています。 ［4］
したがって、管理目標表だけを機械的に読めば、「若い → 低リスク → LDL-C 160 mg/dL未満なら目標達成」という判断が成立し得ます。これは、ガイドラインが意図していなくても、「まだ治療を強化しなくてよい」「もう少し様子を見よう」という臨床的惰性につながる可能性があります。ただしJAS 2022は、これらの管理目標値を「到達努力目標」と位置づけ、低・中リスクでもLDL-C 20～30％低下を目標としてよいこと、LDL-C 180 mg/dL以上が持続すれば薬物療法を考慮し得ること、特に高リスクと考えられる場合には医師の裁量でより厳格な脂質管理を行ってよいことも明記しています。したがって160 mg/dLは、「これ以下なら十分」という治療の停止線ではありません。 ［4］
とくに若い人では、今後30～40年にわたるLDL-Cへの累積曝露を考える必要があります。前述の遺伝学的研究が示すように、同じLDL-C低下量でも、若い時期から長く低く保たれている方が、成人後に低下させるより冠動脈疾患リスク低下との関連が大きくなります。 ［18］ 「10年リスクが低い」ことと「生涯リスクも低い」ことは同じではありません。
とくに注意したいのが肥満です。2026年版は、肥満を高血圧、脂質異常症、糖代謝異常などとともに心血管リスクを高める病態として認識し、糖代謝異常の早い段階から複数の危険因子へ介入する重要性を示しています。一方、糖尿病のある人でLDL-C目標を120 mg/dL未満から100 mg/dL未満へ厳格化する条件として明示されているのは、末梢動脈疾患、糖尿病細小血管症、喫煙であり、肥満そのものはこの層別化条件に含まれていません。 ［1］
したがって、肥満・高血圧・CKD・早発性冠動脈疾患の家族歴・高Lp(a)血症・画像検査で確認された動脈硬化性プラーク・冠動脈石灰化像など、表の区分だけでは十分に捉えきれないリスクをもつ人では、「120 mg/dL未満」という数字だけで治療強化を止めることが最善とは限りません。日本動脈硬化学会も、CKDや家族歴を含む包括的リスク評価の重要性を示し、Lp(a)を動脈硬化性疾患の独立した危険因子として位置づけています。 ［4］
ここには一つの「ねじれ」があります。病態評価では肥満を重要な心血管リスクとして認識している一方で、脂質管理の数値目標の層別化には、そのリスクが直接には反映されていません。治療薬への厳しすぎるアクセス制限など肥満症への対策がなお十分とはいえない日本の現状で、ガイドラインを機械的に適用すれば、肥満症を合併しながら末梢動脈疾患・細小血管症・喫煙のない人では、LDL-C 120 mg/dL未満を『十分』と受け止め、さらなるリスク低減の機会を逃す危険性があります。目標値は『そこで治療を止める上限』ではなく、『少なくともここまでは管理したい基準』として理解することが重要です。 ［1］ ［4］
前回コラムで指摘したclinical inertia（臨床的惰性）の問題は、今回の改訂で完全に解消したわけではありません。むしろ、二次予防が70 mg/dL未満へ厳格化された今こそ、「目標値に達したか」だけでなく、「その人の生涯リスクに対して、今のLDL-Cで十分か」を考える診療が重要になります。若い時期からのLDL-C曝露は長いほど累積するため、必要な人では早い段階から十分な介入を検討する視点が求められます。 ［18］
7．日本は「予防医学」に舵を切ったのか
答えは、「確かに舵は切った。しかし、まだ途中にある」だと思います。動脈硬化症は予防可能な疾患です。2026年版で二次予防のLDL-C目標を100から70 mg/dL未満へ引き下げ、一次予防もリスクに応じて100 mg/dL未満へ強化したことは、大きな前進です。 ［1］ ［2］
一方、韓国・中国・欧州・米国では、より高いリスクでは70 mg/dL、動脈硬化性心血管疾患を有する超高リスク層では55 mg/dLを目標とする考え方が広く定着しています。日本がこれをそのまま輸入すべきだという話ではありません。しかし、「日本人の絶対リスクが低い」「日本人の大規模無作為化比較試験（RCT）が少ない」という従来の説明だけで、変化する肥満・糖尿病・CKDの疾病構造の中でも、今後も「一段緩い」管理目標を維持することが妥当なのかは、継続して検証すべきです。［5］ ［6］ ［7］ ［8］ ［9］
予防医学の成果は、「心筋梗塞や脳卒中が起きなかった」という形でしか見えません。だからこそ、目の前の10年リスクだけでなく、生涯にわたるLDL-C曝露と累積リスクを考え、必要な人には早い段階から十分な介入を行うことが重要です。日本独自のデータを蓄積し、その結果を次のガイドラインへ迅速に還元する仕組みも必要です。 ［12］ ［18］
| ＜今回の改訂をまとめると＞ ● 日本の脂質管理は「保守的なまま」ではなく、明らかに厳格化しました。 ● しかし国際的には、超高リスクで<55 mg/dLを目指す流れがすでに定着しています。 ●問うべきは「海外と同じ数字にするか」ではなく、日本人の現在のリスクと生涯予防効果に対して、今の目標値が本当に最適かどうかです。 |
（文責：すぎもと内科・糖尿病内科クリニック 杉本一博）
※本稿は一般的な医学情報を解説するもので、個々の治療目標や薬物療法は、年齢、併存疾患、既往歴、薬剤の副作用・忍容性などを踏まえて医療者と相談して決定する必要があります。
参考文献
［1］ 日本循環器学会・日本糖尿病学会 合同委員会．糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント2026（改訂第2版）．2026.
［2］ 日本循環器学会・日本糖尿病学会 合同委員会．糖代謝異常者における循環器病の診断・予防・治療に関するコンセンサスステートメント．2020.
［3］ Ndumele CE, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023. doi:10.1161/CIR.0000000000001184.
［4］ 日本動脈硬化学会（編）．動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版．日本動脈硬化学会，2022.
［5］ Korean Diabetes Association. 2025 Clinical Practice Guidelines for Diabetes Management in Korea: Recommendation of the Korean Diabetes Association. 2025.
［6］ Chinese Expert Consensus on Blood Lipid Management in Patients with Diabetes (2024 Edition). 2024.
［7］ Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44:4043-4140.
［8］ ESC/EAS. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. 2025.
［9］ Blumenthal RS, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. J Am Coll Cardiol. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.016.
［10］ Imano H, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and risk of coronary heart disease among Japanese men and women: the Circulatory Risk in Communities Study (CIRCS). Prev Med. 2011;52:381-386. doi:10.1016/j.ypmed.2011.02.019.
［11］ Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:117-125.
［12］ Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;380:581-590.
［13］ Sabatine MS, et al. Efficacy and Safety of Further Lowering of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients Starting With Very Low Levels: A Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2018;3:823-828.
［14］ Itoh H, et al.; EMPATHY Investigators. Intensive Treat-to-Target Statin Therapy in High-Risk Japanese Patients With Hypercholesterolemia and Diabetic Retinopathy: Report of a Randomized Study. Diabetes Care. 2018;41:1275-1284.
［15］ Itoh H, et al.; EMPATHY Investigators. Achieving LDL cholesterol target levels <1.81 mmol/L may provide extra cardiovascular protection in patients at high risk: exploratory analysis of EMPATHY. Diabetes Obes Metab. 2019;21:791-800.
［16］ Hagiwara N, et al.; HIJ-PROPER Investigators. Low-density lipoprotein cholesterol targeting with pitavastatin + ezetimibe for patients with acute coronary syndrome and dyslipidaemia: the HIJ-PROPER study. Eur Heart J. 2017;38:2264-2276.
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